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È importante comprendere gli effetti che i miorilassanti hanno sui processi fisiologici del corpo perché, come terapisti, è probabile che alcuni pazienti utilizzino questi farmaci. I rilassanti muscolari sono comunemente usati per ridurre la spasticità muscolare o gli spasmi e ridurre il dolore lombare causato da malattie o lesioni muscoloscheletriche [1]. I rilassanti muscolari sono una classe di farmaci che riducono efficacemente la funzione dei muscoli scheletrici che a sua volta produce un effetto tranquillante. I tipi comuni di rilassanti muscolari includono:

• Baclofene (Lioresal, Baclosan)
• Ciclobenzaprina (Flexeril)
• Metaxalone (Skelaxin)
• Carisoprodol (Soma, Carisoma, Sodol)
• Metocarbamolo (Marbaxin, Robaxin)
• Clorzossazone (Parafon Forte, Remular)
• Orphenadrine (Flexon, Norgesic, Norflex)
• Chinino
• Dantrolene (Dantrium)
• Tizanidina (Zanaflex) [1]
• Tossina botulinica di tipo A

Tossina botulinica di tipo A e tossina botulinica
Aumento della funzione muscolare e della forza in combinazione con l'allenamento della forza
La tossina botulinica di tipo A (BoNT-A) è un tipo di rilassante muscolare che potrebbe essere comunemente visto in un contesto di tipo riabilitativo. La ricerca ha dimostrato che le iniezioni di BoNT-A possono produrre risultati positivi quando si tratta di controllare la spasticità e il tono muscolare. Quando si considerano gli effetti dell'esercizio e della BoNT-A, i bambini con paralisi cerebrale (CP) sono una buona popolazione target da considerare data la spasticità che spesso accompagna la malattia. La ricerca ha dimostrato che i bambini che ricevono iniezioni di BoNT-A e programmi di allenamento della forza mostrano sia un aumento del volume muscolare che un aumento della forza [2]. La tempistica delle iniezioni in relazione all'allenamento della forza non sembrava essere un fattore di miglioramento della forza, e in generale i bambini con PC che hanno ricevuto questa iniezione hanno avuto esiti positivi nella loro capacità funzionale [2]. Questo è clinicamente significativo perché i terapisti saranno in grado di aumentare la forza nelle aree che possono essere contratte con l'assistenza delle iniezioni di BoNT-A.
Perdita di forza e funzione senza un adeguato esercizio
Un altro studio ha esaminato gli effetti delle iniezioni di BoNT-A per il trattamento della spasticità in individui che avevano subito un ictus. Come si può immaginare, la spasticità degli arti inferiori può avere effetti dannosi sulla capacità di camminare di un individuo, e questo può influenzare direttamente la sua capacità di deambulare e riconquistare l'indipendenza nella vita. Molte persone che sono state colpite da un ictus riceveranno iniezioni di BoNT-A per ridurre la spasticità, ma non includeranno attività terapeutiche per aumentare la forza o la funzione [3]. I risultati di questo studio mostrano che coloro che ricevono iniezioni di BoNT-A e un programma di auto-riabilitazione migliorano la velocità massima dell'andatura, la distanza percorsa e la velocità massima durante il 6MWT-modifeid (test del cammino di 6 minuti) e il tempo impiegato per salire o scendere una rampa di scale rispetto a chi riceve solo le iniezioni [3]. Questa ricerca mostra che un programma di stretching e rafforzamento a casa può aiutare a prevenire l'atrofia muscolare e può anche migliorare i modelli di andatura che aumenteranno quindi la capacità di un individuo di muoversi in modo indipendente.
Diminuzione della produzione di acetilcolina
La tossina botulinica, dopo essere stata purificata dal botulismo, funziona anche come rilassante muscolare. Si attacca alle membrane terminali presinaptiche nella giunzione scheletromuscolare. Dopo il legame, distrugge le proteine che aiutano a produrre acetilcolina. Quando viene iniettato in un muscolo specifico, il muscolo è meno eccitabile, a causa della minore quantità di acetilcolina. Ciò consente al muscolo di rilassarsi. Può anche essere usato per aiutare qualcuno a vestirsi meglio, lavarsi le mani e altre attività della vita quotidiana che utilizzano l'estensione del polso, dei gomiti e delle dita.
Effetti avversi della tossina botulinica
Come molti altri rilassanti muscolari, l'uso del botulino può avere effetti negativi. L'uso a lungo termine inibisce il rilascio di acetilcolina. Una diminuzione dei livelli di acetilcolina induce il muscolo a rilassarsi, ma una mancanza di acetilcolina paralizza le fibre muscolari. La paralisi in quelle fibre muscolari può diffondersi e causare la perdita di funzionalità nel muscolo.



Diazepam
Il diazepam agisce inibendo l'eccitabilità del sistema nervoso centrale o CNS. Ciò accade quando il diazepam si lega ai recettori delle sinapsi GABA e aumenta gli effetti inibitori del GABA. Questo meccanismo consente al Diazepam di agire come un rilassante muscolare e aumenta l'effetto GABA sull'attività dei motoneuroni alfa nel midollo spinale. [4]
Guarigione migliorata in seguito a lesioni muscoloscheletriche
Un effetto collaterale di questo farmaco è il rilassamento del muscolo scheletrico, che porterà a sedazione e minore attività motoria generale. Questo può aiutare qualcuno che si sta riprendendo da un infortunio muscoloscheletrico. La sedazione porta il paziente a riposare, il che porterà a una migliore guarigione durante il tempo iniziale dopo la lesione.
Effetti negativi del diazepam
Ci sono anche effetti collaterali negativi associati al Diazepam. Se un paziente continua a usare questo farmaco, può diventare dipendente. I sintomi di astinenza possono includere convulsioni, ansia, agitazione, tachicardia e talvolta morte. Questo farmaco è meglio utilizzato per il sollievo a breve termine per un infortunio.

Baclofen
Baclofen è un rilassante muscolare utilizzato nel trattamento generalizzato per i pazienti con grave spasticità. Agisce come agonista dell'acido gamma-aminobutirrico, recettore di tipo B (GABA-B). Il GABA-B è un recettore inibitorio del neurotrasmettitore, quindi il baclofen funziona nello stesso modo in cui si attacca ad esso, con conseguente riduzione delle contrazioni muscolari (e, quindi, riduce gli spasmi muscolari) [5]. Baclofene può essere somministrato come trattamento orale o tramite una pompa baclofene intratecale (ITB). La pompa viene impiantata nell'addome con un catetere che si inserisce nello spazio subaracnoideo della colonna vertebrale per rilasciare direttamente il baclofen nel liquido cerebrospinale [6]. Il dosaggio dipende dalla gravità della spasticità e dalla tolleranza del paziente. L'uso di baclofene come trattamento per la spasticità può promuovere una migliore mobilità dell'andatura, attività della vita quotidiana, riducendo al contempo il dolore. Tuttavia, se un terapista deve suggerire questo potenziale trattamento, dovrebbe essere a conoscenza dell'uso di farmaci, delle precauzioni e delle reazioni avverse a questo miorilassante. Guarda il video di 2 minuti qui sotto.


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Miglioramenti nella funzione fisica
fisioterapisti possono incontrare pazienti affetti da spasticità da moderata a grave causata da lesioni del midollo spinale, paraplegia spastica ereditaria (HSP), lesioni cerebrali acquisite o paralisi cerebrale, solo per citarne alcuni. Alcuni casi possono richiedere l'uso di interventi farmacologici associati a un'intensa riabilitazione al fine di produrre risultati neuromuscolari ottimali per migliorare la funzione fisica. Il baclofene è un miorilassante spesso usato per trattare la spasticità generalizzata riducendo gli spasmi muscolari. Uno studio ha riportato valutazioni positive nella mobilità dell'andatura in pazienti con HSP dopo trattamenti con baclofene intratecale (ITB) [8]. È stato notato che i pazienti hanno ottenuto risultati migliori con il trattamento quando hanno aderito a un piano di intervento riabilitativo, rendendo imperativo che i terapisti motivino un paziente a seguire il programma prescritto [8]. I miglioramenti sono stati osservati da McIntyre et al. (2014), in studi che hanno coinvolto pazienti con lesioni croniche del midollo spinale [5]. Alcuni studi hanno riportato progressioni positive nelle attività della vita quotidiana e miglioramenti funzionali nelle attività fisiche come salire le scale e trasferimenti [5]. In uno studio condotto da fisioterapisti su un singolo paziente post-ictus, methocarbamol 500mg gli obiettivi del paziente di brevi escursioni e frequentare il teatro senza sedia a rotelle sono stati raggiunti con l'uso di baclofen, BoNT-A e un'elevata aderenza a un programma di riabilitazione [9]. Queste progressioni danno ai pazienti maggiore indipendenza perché la ridotta spasticità consente un migliore controllo muscolare e la terapia può aiutare a rafforzare e rieducare. È importante che i fisioterapisti riconoscano questi benefici quando accoppiano un programma riabilitativo con interventi farmacologici; tuttavia, se un terapeuta deve raccomandare il baclofene, deve anche essere consapevole delle potenziali reazioni avverse.
Interruzione dei cambiamenti neuroplastici che migliorano le prestazioni motorie
Nei pazienti senza complicazioni come l'ictus o una lesione cerebrale traumatica, farmaci come il diazepam e il baclofene possono interferire con i normali cambiamenti neuronali che aiutano a migliorare le attività motorie. Lundbye-Jensen, J., Neilsen, JB, Peterson, TH e Willerslev-Olsen, M. (2011) hanno studiato pazienti sani imparando un'abilità visuomotoria. Hanno insegnato l'abilità a 16 soggetti sani e hanno utilizzato l'area della gamba della corteccia motoria primaria nel cervello per creare risposte nel muscolo tibiale anteriore. Gli autori hanno scoperto che Diazepam e Baclofen interrompono alcuni dei cambiamenti neuroplastici che aiutano i pazienti a migliorare le loro prestazioni motorie. I fisioterapisti dovrebbero usare questi farmaci con molta cautela, soprattutto nei soggetti sani. [10]
Ulteriori complicazioni
Altre complicazioni da considerare durante l'assunzione di baclofene intratecale sono casi di infezione, convulsioni e astinenza dovuti all'uso di una pompa di baclofene intratecale. Secondo uno studio di Zdolsex, HA, Olesch, C., Antolovich, G. e Reddihough, D. (2011), i ricercatori hanno identificato otto problemi, due ostacoli e sette vere complicazioni associate all'uso di baclofene intratecale in un gruppo di diciotto pazienti che stavano ricevendo un trattamento con baclofene intratecale. Le tre categorie sono state così definite:

I problemi sono stati definiti come difficoltà che non richiedevano un intervento chirurgico e che si risolvevano completamente prima della fine del trattamento. Gli ostacoli sono stati definiti come difficoltà che hanno richiesto un intervento chirurgico ma che sono state completamente risolte prima della fine del trattamento. Le vere complicanze erano problemi intra e postoperatori non completamente risolti prima della fine del trattamento.[11]

Queste complicazioni variavano da infezioni, depressione, malfunzionamenti del catetere e sintomi di astinenza. [11] I professionisti dell'esercizio fisico dovrebbero essere consapevoli di queste complicazioni associate al baclofene intratecale quando creano piani di esercizio per i pazienti che potrebbero assumere questo farmaco.

In un altro studio, i ricercatori hanno osservato novantanove pazienti con sclerosi multipla trattati con baclofene intratecale. Questi soggetti venivano osservati per la prevalenza di convulsioni durante l'assunzione di baclofen a buon mercato acquistare intratecale. Sette pazienti hanno riferito di aver avuto convulsioni durante lo studio. Ciascuna crisi era correlata a un'overdose di baclofene intratecale dovuta a un malfunzionamento della pompa. [12] In un caso clinico di una donna di quarantuno anni con sclerosi multipla, sono state osservate crisi epilettiche dopo che la donna ha iniziato a prendere baclofen intratecale. I ricercatori hanno scoperto che il baclofen stava avendo una reazione negativa con il farmaco della donna per un disturbo psicotico. [13] Le convulsioni sono un'altra complicanza da considerare correlata al baclofene intratecale. In ogni caso, le convulsioni sembravano verificarsi come reazione ad altri fattori.

L'ultima complicazione correlata alle pompe di baclofene intratecale è la minaccia di astinenza. Questa complicanza è simile alla possibilità di sovradosaggio perché è correlata a un malfunzionamento della pompa stessa. In uno studio su ottantotto pazienti che utilizzavano le pompe SynchroMed per somministrare i loro farmaci, ventuno pazienti hanno sperimentato l'astinenza dal loro farmaco. I pazienti che stavano assumendo baclofen intratecale hanno manifestato sintomi di astinenza come "prurito senza eruzione cutanea, parestesie generalizzate e improvviso aumento della spasticità". [14] Sebbene questa complicazione possa essere molto pericolosa, può essere evitata. È importante assicurarsi che la pompa e il catetere funzionino correttamente e che i pazienti non stiano assumendo altri farmaci che potrebbero reagire male con il miorilassante.
Bambini con paralisi cerebrale
Sono stati segnalati anche alcuni casi di successo di trattamento con baclofene intratecale. In uno studio in particolare, gli autori si sono concentrati specificamente sui bambini con paralisi cerebrale. Questa revisione sistematica in realtà ha suggerito il baclofen intratecale rispetto all'assunzione per via orale perché la pompa del baclofen controlla la quantità che il bambino sta ricevendo, piuttosto che costringerlo a prendere fisicamente la medicina ogni giorno. Lo scopo dello studio era determinare l'efficacia del trattamento con baclofene intratecale sulla funzione motoria grossolana, sulla facilità di cura e sulla qualità complessiva della vita per i bambini con paralisi cerebrale. Alla fine dello studio, è stato stabilito che provoca miglioramenti sulla funzione motoria e sulla qualità della vita aiutando il bambino a rilassarsi e alleviando le contrazioni muscolari. [15] Questo articolo mostra che ci sono anche alcuni effetti positivi del baclofene intratecale, e i terapisti dovrebbero usare ulteriori ricerche e giudizio per determinarne l'utilità.

Rischio di infortunio
miorilassanti scheletrici possono produrre effetti sul sistema nervoso centrale e sono spesso associati a sintomi di sonnolenza e vertigini. I pazienti di età pari o superiore a 60 anni che assumono miorilassanti scheletrici hanno maggiori probabilità di subire lesioni rispetto alla stessa fascia di età di persone che non li assumono. Le lesioni comuni subite erano fratture, contusioni, cadute e lacerazioni. I pazienti di età pari o superiore a 60 anni rappresentavano il 16% dei consumatori di miorilassanti scheletrici.[16] Mentre i miorilassanti scheletrici possono essere utili per alcune condizioni, possono produrre effetti collaterali negativi soprattutto nella popolazione anziana. Prima di lavorare con un paziente, il terapista deve determinare se il paziente sta usando miorilassanti. Se il paziente li sta usando, il terapista dovrebbe essere preparato a monitorare il paziente di conseguenza ed essere pronto ad assisterlo per tenerli al sicuro.